Met onderstaand formulier meldt de scriba van de gemeente een wijziging in het verzuimpercentage van een predikant die langer dan een jaar ziek is. Conform generale regeling 5-4-4-e-1 (rechtspositie predikanten) wordt het traktement na één jaar ziekte met 30% verlaagd voor het deel van de werktijd dat de predikant verzuimt wegens ziekte.

Toelichting arbeidsuren na één jaar ziekte:
Als de arbodienst heeft verklaard dat de predikant de werkzaamheden deels of volledig kan hervatten, dan moeten hier de betreffende uren worden ingevuld, ook als de predikant om andere redenen (b.v. vrijstelling van werkzaamheden als bedoeld in ordinantie 3-19) de werkzaamheden niet daadwerkelijk heeft hervat. In dit geval wordt het traktement voor de betreffende uren niet verlaagd.

Let op: Werken op arbeidstherapeutische basis wordt niet gezien als werkhervatting. De betreffende uren moeten dus niet worden opgegeven als arbeidsuren na één jaar ziekte.